Formulir – Educipta e-Registration

Pilihan Program

DATA DIRI

Nomor Identitas (KTP/KITAP)

Upload Persyaratan (Foto, KTP & KK)

Upload Sekarang Diserahkan Nanti

NISN

Daftar untuk

Pendaftaran Pribadi

Pendaftaran (Kolektif) Perusahaan

Nama Peserta Kolektif

Masukkan nama (perbaris) apabila Anda daftar secara kolektif

Upload Foto

(Hanya jpg, jpeg dan png)

Upload KTP

(Hanya jpg, jpeg dan png)

Upload Kartu Keluarga (KK)

(Hanya jpg, jpeg dan png)

Nama Lengkap

Masukkan nama dan atau menggunakan gelar akademik

Tempat Lahir

Masukkan nama kota

Tanggal Lahir

Masukkan tanggal lahir

Alamat Email

Jenis Kelamin

Status Pernikahan

Agama

Telp.Rumah

No.Handphone

No.WhatsApp

Kewarganegaraan

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Kelurahan

Alamat Lengkap

Masukkan alamat tempat tinggal saat ini

RT

RW

Kode POS

Jenis Tinggal

Penerima KPS

Ya Tidak Kartu Perlindungan Sosial (KPS)

Alat Transportasi

DATA KELUARGA

Anak Keberapa

Nama Ayah

NIK Ayah

Tgl.Lahir Ayah

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Nama Ibu

NIK Ibu

Tgl.Lahir Ibu

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

DATA PENDIDIKAN & PEKERJAAN

Pendidikan Terakhir

Fakultas

Prog.Studi/Jurusan

Nama Sekolah/Univ

Pekerjaan

Jabatan

Nama Perusahaan

Punya Kode Promo

Tidak Ya

Pilihan untuk yang mempunyai kode promo, kode voucher atau yang direkomendasikan

Kode Pomo/Voucher/Rekomendasi

Rekomendasi oleh

Kosongkan jika tidak ada

Website (Url)

Kosongkan jika tidak ada

PROSEDUR PENDAFTARAN [Baca]

Untuk sementara, kalkulasi biaya tidak bisa untuk Private, Inhouse dan Workshop

* Dengan mengirimkan formulir ini berarti Anda telah setuju untuk melakukan pendaftaran dan menyerahkan informasi yang benar kepada kami. Mohon periksa kembali dan lengkapi formulir agar kami dengan mudah menghubungi Anda.

[bws_google_captcha]